석면 관련 별지 서식

1. [별지 제17호의3서식]

석면조사의 생략 대상 확인신청서

2. [별지 제17호의4서식]

석면해체ㆍ제거업 등록 또는 변경 신청서

3. [별지 제17호의6서식]

석면해체ㆍ제거작업 신고서

4. [별지 제17호의7서식]

석면해체ㆍ제거작업 변경신고서

5. [별지 제17호의9서식]

석면농도측정 결과보고서

6. [별지 제17호의10서식]

석면농도측정 결과표

7. [별지 제4호서식]

00기관 지정신청서

8. [별지 제6호서식]

00기관 변경신청서

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제17호의3서식] <개정 2015.1.16.>
석면조사의 생략 등 확인신청서 [ ] 석면이 함유되어 있지 않음 [ ] 석면이 1퍼센트 초과하여 함유되어 있음 [ ] 「석면안전관리법」에 따라 석면조사를 함
※ 뒤쪽의 작성방법과 공지사항을 확인하고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리일		처리기간	20일
소유자	성명	전화번호
주소
대상 건축물 또는 설비 개요	건물명(설비명)	건축(설치)연도
위치(소재지)
용도
구조	연면적
건축물 수	세대 수
해체ㆍ제거 대상 [ ]건축물 [ ]설비 (작성방법 뒤쪽 참조)	위 치 (설비의 경우는 설비명 포함)	종 류	재 질(또는 자재명)	면적(m2) 또는 부피(㎥) 또는 길이(m)
	분무재
내화피복재
천장재
지붕재
벽재 (벽체의 마감재)
바닥재
파이프 보온재
단열재
개스킷
기 타 (칸이 부족할 경우 별첨)
「산업안전보건법」 제38조의2제2항 및 제3항, 같은 법 시행령 제30조의3제2항, 같은 법 시행규칙 제80조의2에 따라 석면조사의 생략 등을 확인 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤 쪽)

첨부서류

<「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의2제1항의 경우(석면이 함유되어 있지 않은 경우)>: 설계도서(석면 함유 여부를 알 수 있는 경우), 건축자재 목록, 건축물 안팎 및 자재 사진, 자재 성분 분석표(생산회사 발급) 등 증명서류

<「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의2제1항의 경우(석면이 1퍼센트 초과하여 함유되어 있는 경우)>: 공사계약서(자체공사인 경우에는 공사계획서)

<「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의2제2항의 경우(「석면안전관리법」에 따라 석면조사를 실시한 경우)>: 석면조사 결과서

수수료

없음

작성방법

“해체ㆍ제거 대상”란 중

가. 건축물, 설비는 구분하여 해당란에 [√] 표시를 합니다.

나. “위치”란에는 건축물의 경우 건물의 호수(실)나 층수를 적되, 동을 달리하는 경우에는 각 위치별(동ㆍ층수ㆍ호수별)로 구분하여 작성하고, 설비의 경우에도 설비의 위치 및 설비별로 구분하여 작성한 후 별지로 첨부해야 합니다.

※ 위치(설비)별로 종류 및 재질이 같은 경우에는 함께 작성 가능

다. “종류”란에는 해체ㆍ제거를 하는 건축물이나 설비의 각 구조부분을 빠짐없이 적어야 합니다.

라. “재질”란에는 해당 재질의 이름이나 상품명 등을 적습니다.

※ 예시) 시멘트, 목재, 석고보드, 슬레이트, ○○텍스 등

마. 각 란에 해당 사항이 없으면 “없음”으로 적습니다.

공지사항

1.「석면안전관리법 시행규칙」 제26조에 따라 건축물석면조사 결과를 지방자치단체 등 관계 행정기관의 장에게 제출한 경우에는 이 신청서(석면조사의 생략 등 확인신청서)를 제출하지 않아도 됩니다.

2. 이 신청의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	시행		‣	통보 (문서 발송)

신청인

문서 접수

담당부서

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

지방고용노동청(지청)장

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제17호의4서식] <개정 2014.3.12>
석면해체ㆍ제거업 [ ]등록 [ ]변경 신청서
접수번호		접수일자				처리기간	20일
신청인	업자명(상호)
대표자 성명	전화번호
소재지
등록 또는 변경 내용
「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의6제1항 및 제3항에 따라 위와 같이 [ ]등록 [ ]변경을 신청합니다.
년 월 일장
신청인			(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
신청인 제출서류	1.「산업안전보건법 시행규칙」 별표 10의4에 따른 인력기준에 해당하는 사람의 자격과 채용을 증명할 수 있는 서류 2. 건물임대차계약서 사본이나 그 밖에 사무실의 보유를 증명할 수 있는 서류와 시설ㆍ장비명세서 각 1부 ※ 변경의 경우에는 변경을 증명하는 서류	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인: 법인 등기사항증명서 2. 개인: 사업자등록증(확인에 동의하지 않는 경우 해당 서류를 직접 제출합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210㎜x297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제17호의6서식] <개정 2016. 10. 28.>
석면해체ㆍ제거작업 신고서
※ 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며 [ ]에는 √ 표시를 합니다.	(앞 쪽)
신고번호		(지방고용노동관서명)	- 호		처리기간	7 일
[ ]건축물 [ ]설비	위치(소재지)	건축물등록번호
용도	건물명(설비명)
건축물수	구조
세대수	연면적
소유자	성명	전화번호
주소
석면해체ㆍ제거업자	업자명(상호)	대표자 성명
고용노동부 등록번호
전화번호	휴대전화번호
작업장	공사현장명(공사명ㆍ작업명)	전화번호
해체 사유	해체사유
해체기간	년 월 일부터 년 월 일까지
석면함유 자재(물질)의 종류 및 면적	종 류	면적(㎡)ㆍ부피(㎥)ㆍ길이(m)
분무재(뿜칠재)
내화피복재
천장재
지붕재
벽재(벽체의 마감재)
바닥재
파이프보온재
단열재
개스킷
기타 (칸이 부족할 경우 별첨)
현장책임자	성명	전화번호
작업근로자 인적사항 (칸이 부족할 경우 별첨)	성명	생년월일	주소	전화번호
「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의7제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신고인		(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤 쪽)

첨부서류

1. 공사계약서 사본 1부

2. 석면 해체ㆍ제거 작업계획서(비산방지 및 폐기물 처리방법 포함) 1부

3. 석면조사결과서 1부

수수료

없음

유의사항

1. 현장책임자는 ｢산업안전보건법 시행규칙｣ 제80조의5에 따라 석면해체ㆍ제거업자가 등록한 인력 중 실제로 석면해체ㆍ제거작업 현장을 총괄ㆍ관리하는 사람으로 적습니다.

2. 해체기간, 석면함유자재(물질)의 종류 및 면적, 현장책임자, 작업근로자가 변경된 경우에는 별지 제17호의7서식의 석면해체ㆍ제거작업 변경 신고서를 제출해야 합니다.

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	시행		‣	증명서 발급

신청인

문서 접수

담당부서

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

지방고용노동청(지청)장

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제17호의7서식] <개정 2011.3.3>
석면해체ㆍ제거작업 변경 신고서
접수번호		접수일자				처리기간	7 일
석면해체ㆍ제거작업 신고번호
현장명(공사명ㆍ작업명)
소재지
석면해체ㆍ제거업자	업자명(상호)	전화번호
변경사유 발생일
변경사항	항목	변경 전	변경 후
「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의7제2항에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
		신고인	(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	변경을 증명하는 서류 1부	수수료
없음
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제17호의9서식] <개정 2011.3.3>
석면농도측정 결과보고서
석면해체ㆍ제거작업 신고번호
신고현장	현장명(공사명ㆍ작업명)				전화번호
	소재지
신 고 인	석면해체ㆍ제거업자명(상호)				고용노동부 등록번호
「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의12에 따라 석면농도측정 결과를 붙임과 같이 보고합니다.
년 월 일장
		신고인(석면해체ㆍ제거업자)				(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	별지 제17호의10서식의 석면농도측정 결과표
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제17호의10서식] <개정 2011.3.3>

석면농도측정 결과표

1. 작업장 개요

측정의뢰자

(석면해체ㆍ제거업자)

현장명(공사명ㆍ작업명)

현장 소재지

석면해체ㆍ제거작업 신고번호

업자명(상호)

전화번호

대표자

2. 측정기간 -          년      월     일  ~       년      월     일 (   일간)

3. 측정자(분석자 포함)

성명

자격종목 및 등급

자격등록번호

비고

4. 측정결과

측정위치

측정시간(분)

유량(ℓ/min)

측정농도(개/㎤)

초과여부

5. 측정 위치도(측정 장소)

「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의12에 따라 석면농도를 측정하고 그 결과를 위와 같이 제출합니다.

년          월          일장

측정기관(측정기관 장)	직인

석면해체ㆍ제거업자                 귀하

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제4호서식]  <개정 2014.3.12>

지정신청서

[  ]안전관리전문기관       [  ]보건관리전문기관	[  ]재해예방 전문지도기관

[  ]지정검사기관           [  ]안전인증기관	[  ]안전검사기관

[  ]특수건강진단기관       [  ]지정(사업장부속)측정기관	[  ]종합진단기관

[  ]안전진단기관            [  ]보건진단기관	[  ]석면조사기관

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

21일

신청인

기관명

전화번호

소재지

대표자 성명

업무지역

「산업안전보건법」, 같은 법 시행령 및 같은 법 시행규칙의 관련 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.

년          월          일장

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

고용노동부장관 ㆍ 지방고용노동청(지청)장 귀하

신청인(대표자)

제출서류

1. 정관(지도사인 경우에는 제136조의8에 따른 등록증을 말한다)

2. 법인이 아닌 경우 정관을 갈음할 수 있는 서류와 법인등기사항증명서를 갈음할 수 있는 서류(보건관리전문기관만 해당합니다)

3. 해당 기관에 따른 인력기준에 해당하는 사람의 자격과 채용을 증명할 수 있는 자격증(국가기술자격증은 제외합니다), 경력증명서 및 재직증명서 등의 서류

4. 건물임대차계약서 사본이나 그 밖에 사무실 보유를 증명할 수 있는 서류와 시설ㆍ장비명세서

5. 최초 1년간의 사업계획서(재해예방 전문지도기관 및 석면조사기관은 제외하며 사업장 부속 측정기관의 경우에는 측정대상 사업장의 명단 및 최종 작업환경측정결과서 사본)

6. 법 제43조제9항에 따라 최근 1년 이내에 건강진단기관의 건강진단ㆍ분석능력 평가결과 적합판정을 받았음을 증명하는 서류. 다만, 건강진단ㆍ분석능력 평가 결과 적합판정을 받은 건강진단기관과 생물학적 노출지표 분석의뢰계약을 체결하고 계약서를 제출하는 경우에는 그 계약서(특수건강진단기관만 해당합니다), 법 제38조의2제4항에 따른 최근 1년 이내의 석면조사 능력평가 적합판정서(석면조사기관만 해당합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

국가기술자격증(신청인이 국가기술자격증 확인에 동의한 경우에만 해당합니다.)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	확인ㆍ검토		‣	결 재		‣	시 행		‣	지정 통보

신청인

문서 접수

담당부서

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

장관ㆍ지방고용노동청(지청)장

문서 발송

담당부서

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2014.3.12>

변경신청서

[  ]안전관리전문기관       [  ]보건관리전문기관	[  ]재해예방 전문지도기관

[  ]지정검사기관           [  ]안전인증기관	[  ]안전검사기관

[  ]특수건강진단기관       [  ]지정(사업장부속)측정기관	[  ]종합진단기관

[  ]안전진단기관(일반안전 ㆍ 건설안전진단기관)  [  ]보건진단기관  [  ]석면조사기관

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

20일

신청인

기관명

전화번호

소재지

대표자 성명

업무지역

변경사항

변경 전

변경 후

변경 사유 발생일

「산업안전보건법」, 같은 법 시행령 및 같은 법 시행규칙의 관련 규정에 따라 위와 같이 변경사항을 신청합니다.

년          월          일장

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

고용노동부장관 ㆍ 지방고용노동청(지청)장 귀하

첨부서류

1. 변경을 증명하는 서류 1부

2. 지정서 원본

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

국가기술자격증(신청인이 국가기술자격증 확인에 동의한 경우에만 해당합니다.)

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	확인 ㆍ 검토		‣	결 재		‣	시 행		‣	지정 통보

신청인

문서 접수

담당부서

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

장관ㆍ지방고용노동청(지청)장

문서 발송

담당부서

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))